Par Raphaël Le mao et Anne Sophie Morvan :

Comment diagnostique-t-on une MVTE ?

Le but est double : confirmer ou écarter rapidement la thrombose veineuse (TVP) ou l’embolie pulmonaire (EP) en limitant les examens inutiles.

• Étape 1 : évaluer la probabilité clinique. Le médecin tient compte des symptômes, d’éléments de contexte et de scores validés.

• Étape 2 : dosage des D-dimères (si probabilité faible/intermédiaire). Un résultat négatif suffit souvent à écarter la MVTE sans imagerie.

• Étape 3 : imagerie ciblée si besoin.

  • Pour la TVP : écho-Doppler veineux des membres inférieurs.

  • Pour l’EP : angio-TDM (CTPA) ou scintigraphie ventilation/perfusion (V/Q) — aujourd’hui souvent SPECT/CT (médecine nucléaire) ; le choix dépend du patient (ex. grossesse), de la disponibilité et des contre-indications.

• Situations particulières.

  • Grossesse : des stratégies validées permettent d’éviter beaucoup d’angio-TDM tout en restant sûres. The New England Journal of Medicine

  • Exacerbation de BPCO : l’EP existe mais reste peu fréquente ; on privilégie une démarche raisonnée plutôt qu’un dépistage systématique chez tous. PubMed

Ce que l’équipe de Brest (GETBO) a apporté au diagnostic

• Grossesse : participation majeure aux stratégies validées qui sécurisent le diagnostic tout en réduisant les scanners (ARTEMIS / CT-PE-Pregnancy). The New England Journal of Medicine

• Médecine nucléaire & radiologie (Brest) :
  • MVTEP : premier essai randomisé évaluant TEP-TDM FDG dans le dépistage de cancer occulte après VTE non provoquée ; pas plus de cancers détectés d’emblée vs dépistage limité, mais moins de cancers « manqués » au suivi quand la TEP-TDM initiale est négative. The Lancet
  • Qualité de lecture : accord inter-observateurs satisfaisant pour la TEP-TDM, gage de fiabilité en pratique. PMC
  • RPVO (obstruction vasculaire pulmonaire résiduelle) : méta-analyse IPD 2023 établissant l’association RPVO ↔ récidive ; PRONOSPECT (cohorte multicentrique V/Q SPECT/CT pilotée à Brest) évalue comment s’en servir pour adapter la durée d’anticoagulation. PubMed

• EPIC-FOP (Brest) : a montré que, chez des patients ayant eu une EP symptomatique, la présence d’un foramen ovale perméable (FOP) est associée à plus d’AVC ischémiques récents ; cela éclaire le bilan cardio-neurovasculaire après EP. PubMed

Études passées auxquels nous avons participé

• Grossesse
  • van der Pol LM, et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm → exclut l’EP en sécurité à tous les trimestres, en évitant 32–65 % d’angio-scanners. N Engl J Med. 2019;380:1139-49. PubMed
  • Righini M, et al. CT-PE-Pregnancy (parcours séquentiel probabilité → D-dimères → écho veineuse → CTPA si besoin) sécurise le diagnostic tout en limitant l’imagerie. Ann Intern Med. 2018;169:766-73. PubMed

• BPCO & EP
  • Couturaud F, et al. PEP : chez les patients hospitalisés pour poussée de BPCO, l’EP est retrouvée dans ≈ 6 % des cas → dépistage ciblé recommandé. JAMA. 2021;325:59-68. JAMA NetworkPubMed
  • Jiménez D, et al. Essai randomisé : ajouter une stratégie active de recherche d’EP aux soins usuels n’améliore pas l’issue clinique vs soins usuels → privilégier une approche raisonnée. JAMA. 2021;326:1277-85. PubMedPMC
  • Mai V, et al. Stratégie BPCO-spécifique (score simple + seuils de D-dimères adaptés) : réduit l’imagerie avec faible taux d’échec (dérivation + validation externe). Thromb Haemost. 2025; eFirst. PubMed

• Médecine nucléaire / radiologie
  • Robin P, et al. MVTEP : TEP-TDM + dépistage limité vs dépistage limité seul après VTE non provoquée → pas plus de cancers d’emblée, moins de cancers manqués à 1 an si TEP-TDM négative. Lancet Oncol. 2016;17:193-99. PubMed
  • Robin P, et al. Accord inter-lecteurs TEP-TDM satisfaisant. Diagnostics (Basel). 2020;10:576. PMC
  • Robin P, et al. RPVO et risque de récidive après EP : méta-analyse IPD. J Thromb Haemost. 2023;21:1519-28. ScienceDirect

• Cardio-neuro (lien EP ↔ AVC)
  • Le Moigne E, et al. EPIC-FOP : AVC ischémique récent plus fréquent chez les patients avec FOP après EP symptomatique (cohorte prospective multicentrique, Brest). Ann Intern Med. 2019;170(11):756-63. PubMed

Études en cours & récemment clôturées (publication en préparation)

• MVTEP2/SOME2 — Après MVTE non provoquée (≥ 50 ans) : dépistage limité + TEP-TDM vs dépistage limité pour réduire les cancers manqués à 1 an. NCT04304651 (ClinicalTrials) ; EudraCT 2020-002210-41 (EU CTR). ClinicalTrials

• PRONOSPECT — Après EP, mesure de l’obstruction vasculaire résiduelle (RPVO) en V/Q SPECT/CT pour prédire la récidive et aider à décider la durée d’anticoagulation. NCT06372730 (ClinicalTrials) ; article de protocole (RPTH 2025) en “équivalent” d’info publique. ClinicalTrials

• SAFE-SSPE — EP sous-segmentaire isolée à faible risque : surveillance clinique sans anticoagulant vs anticoagulation. NCT04263038 (ClinicalTrials) ; EudraCT 2020-000353-26 (EU CTR) ; site officiel d’étude (équivalent). ClinicalTrials

• SPECTACULAR — Essai multicentrique randomisé comparant 3 stratégies diagnostiques chez des patients avec EP suspectée (V/Q SPECT vs CTPA vs V/Q planaire). NCT02983760 (ClinicalTrials) ; page INVENT-VTE (équivalent) ; publication à venir (un papier de design décrit déjà la méthodologie). ClinicalTrials